KLAUSULA PENGECUALIAN TERHADAP AIDS DAN ARC
Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa biaya-biaya perawatan atau pengobatan yng timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari infeksi virus HIV (Human Immuno Deficiancy Virus) atau Varian virus HIV, termasuk penyakit kehilangan daya tahan (kekebalan) tubuh (AIDS) dan penyakit yang berhubungan/sejenis AIDS (Aids Related Complex = ARC) tidak dijamin oleh polis ini.
KLAUSULA PEMBAYARAN BIAYA PERAWATAN/PENGOBATAN DI RUMAH SAKIT
Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa pembayaran atas biaya-biaya perawatan/pengobatan yang timbul menurut kondisi polis ini akan dilunasi oleh tertanggung terlebih dahulu, selanjutnya tertanggung akan menyampaikan kepada penanggung kwitansi asli yang dikeluarkan oleh rumah sakit yang bersangkutan sebagai dasar penggantian atas biaya-biaya yang telah dikeluarkan/dibayar oleh tertanggung.
| NO. | B E N E F I T | EXECUTIVE PLAN |
|
1. | Pemakaian Kamar (opname) untuk setiap harinya (Maximum 45 hari) | Rp. 300.000 |
| 2. | Pelayanan tambahan di rumah sakit | Rp. 3.000..000 |
| 3. | Biaya Operasi (besarnya untuk setiap jenis pembedahan ditentukan dalam daftar terlampir) | Rp. 12.000.000 |
| 4. | Biaya kunjungan pemeriksaan dokter untuk setiap harinya (maximum 45 hari) | Rp. 120.000 |
| 5. | Biaya pelayanan diagnosa | Rp. 360.000 |
| 6. | Biaya P3K | Rp. 1.500.000 |
| 7. | Biaya perawatan lanjutan | Rp. 1.500.000 |
| 8. | Biaya unit pelayanan intensif (ICU) setiap harinya (max. 10 hari) | Rp. 600.000 |
| NO. | B E N E F I T | GOLD PLAN |
|
1. | Pemakaian Kamar (opname) untuk setiap harinya (Maximum 45 hari) |
Rp. 600.000 |
| 2. | Pelayanan tambahan di rumah sakit | Rp. 6.000.000 |
| 3. | Biaya Operasi (besarnya untuk setiap jenis pembedahan ditentukan dalam daftar terlampir) |
Rp. 24.000.000 |
| 4. | Biaya kunjungan pemeriksaan dokter untuk setiap harinya (maximum 45 hari) |
Rp. 240.000 |
| 5. | Biaya pelayanan diagnosa | Rp. 720.000 |
| 6. | Biaya P3K | Rp. 3.000.000 |
| 7. | Biaya perawatan lanjutan | Rp. 3.000.000 |
| 8. | Biaya unit pelayanan intensif (ICU) setiap harinya (max. 10 hari) | Rp. 1.200.000 |
| NO | B E N E F I T | PLAN I |
| 1. | Pemakaian Kamar (Opname) untuk setiap harinya (maksimal 45 hari) | Rp. 225.000,00 |
| 2. | Pelayanan tambahan di Rumah Sakit | Rp. 2.250.000,00 |
| 3. | Biaya Operasi (besarnya untuk setiap jenis pembedahan ditentukan dalam daftar terlampir) | Rp. 9.000.000,00 |
| 4. | Biaya Kunjungan pemeriksaan dokter untuk setiap harinya (maksimal 45 hari) | Rp. 90.000,00 |
| 5. | Biaya Pelayanan Diagnosa | Rp. 300.000,00 |
| 6. | Biaya P3K | Rp. 1.125.000,00 |
| 7. | Biaya perawatan lanjutan | Rp. 1.125.000,00 |
| 8. | Biaya Unit Pelayanan Intensif (ICU) setiap harinya (maksimal 10 hari) | Rp. 450.000,00 |
KLAUSULA PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN
Menunjuk ketentuan pasal VI butir 02 polis induk asuransi perawatan di rumah sakit, dengan ini dicatat dan disetujui bahwa dalam hal penanggung yang membatalkan polis, maka pembatalan itu akan berlaku dalam waktu 7 hari sejak saat tertanggung menerima surat pemberitahuan pembatalan dari penanggung.
KLAUSULA PEMBAYARAN PREMI ANGSURAN
Dicatat dan disetujui bahwa premi yang terhutang dibawah polis ini akan dibayar oleh tertanggung dalam 4 (empat) x angsuran, dengan ketentuan bahwa dalam hal terjadi kerugian, jika ada yang dapat dibayar polis ini, maka jumlah kerugian tersebut akan dikurangi dari atau dengan angsuran (angsuran-angsuran) yang masih terhutang.
| Angsuran Ke : | I | Pada Tanggal | 11 | Maret 2011 | Rp. | 585.250,00 |
| Angsuran Ke : | II | Pada Tanggal | 24 | April 2011 | Rp. | 554.250,00 |
| Angsuran Ke : | III | Pada Tanggal | 24 | Mei 2011 | Rp. | 554.250,00
|
| Angsuran Ke : | IV | Pada Tanggal | 24 | Juni 2011 | Rp. | 554.250,00
|
CATATAN :
· "Dikurangi dari" dalam hal ganti rugi lebih kecil dari premi terhutang dan "Dikurangkan dengan" dalam hal ganti rugi lebih besar dari premi terhutang.
· Pembukuan premi angsuran/cicilan hendaklah berdasarkan tanggal "due" dan karenanya tidak mempengaruhi ketentuan mengenai solvabilitas.
· Ketentuan-ketentuan lainnya tidak berubah